5 choses à savoir avant de souscrire à une complémentaire

    Vous recevez plein de factures de soins et vous vous demandez ce que vous devez envoyer ou pas à votre assurance ?

    D’ailleurs, c’est quoi la différence entre ​une assurance de base ​et une ​complémentaire ? Est-ce que c’est vraiment utile d’avoir une complémentaire ?

    A la fin de cet article, vous saurez tout sur les complémentaires en Suisse !

    Les assurances complémentaires, c’est quoi ?

    Vous avez un problème de myopie ? Votre dentiste vous a conseillé le port d’un appareil dentaire ? Vous souhaitez accoucher en clinique privée ? Ou encore profiter de rabais intéressant sur votre abonnement de fitness ?

    Comme aucun de ces cas n’est couvert par l’assurance de base, il vous faudra contracter une assurance complémentaire, auprès du même prestataire de services ou d’une assurance différente.

    C’est, comme son nom l’indique, un système d’assurance facultative qui vient compléter les prestations de ​l’assurance obligatoire des soins. Si cette dernière a pour but de fournir des soins qualitatifs à toute la population, la complémentaire a pour but de répondre à vos besoins particuliers. C’est pourquoi les montants et les primes et les prestations​​ varient d’une caisse maladie à une autre.

    Elle peut être partie intégrante d’une solution d’assurance globale (assurance de base et assurance complémentaire auprès du même assureur) ou se dissocier complètement de votre assurance de base.

    La complémentaire se décline en trois grands domaines : les soins ​ambulatoires​, les soins hospitaliers et les ​assurances de capitaux​.

    Les complémentaires en ambulatoire

    Le terme, entre nous un peu barbare, d’ambulatoire désigne très simplement tous les services fournis en moins de 24 heures ne nécessitant pas de séjour à l’hôpital.

    Ça comprend notamment les soins dentaires, tout ce qui touche à la vue (lunettes, lentilles de contact), les médecines naturelles et alternatives, les prises en charge à l’étranger, le sport, mais aussi différents domaines comme les aides ménagères et soins à domicile ou encore les vaccins préventifs.

    Dans cet article, on va se focaliser sur les principaux sujets, ceux pour lesquels on fait le plus souvent appel à une complémentaire.

    Par exemple, je suis un sportif bigleux.

    Mes yeux sont comme un mauvais appareil photo en pleine nuit en temps de pluie. De loin, tout est flou et les lumières brillent autour de moi.

    Durant mon temps libre, je fréquente une salle de sport 2 fois par semaine, je vais courir en forêt 2 autres fois et je joue le week-end au badminton avec mes amis.

    Il me faut donc une complémentaire qui d’un côté couvre une partie de mes frais en lunettes et lentilles, d’un autre côté me rembourse une partie de mes frais sportifs et de rétablissement (ostéopathie et autres massages).

    Une complémentaire combinée :

    Les sociétés d’assurance ont créé des groupes de prestations ambulatoires permettant de palier aux manques de l’assurance de soin obligatoire. Chaque société inclut un certain nombre de prestations à l’intérieur de cette complémentaire. On y trouve la plupart du temps :

    Aide visuelle

    (entre 100 et 300 CHF par année)

    Les sociétés mettent à disposition un certain montant annuel ou un montant disponible tous les 3 ans pour subvenir aux coûts liés aux verres correcteurs et montures de lunette.

    Encouragement au sport

    (entre 200 et 800 CHF par année) :

    Mangez 5 fruits et légumes, respirez profondément, faites du sport. Mens sana in corpore sano : plus vous êtes en bonne santé, moins vous représentez de risques pour votre assurance. C’est pourquoi la plupart d’entre elles prennent des mesures pour vous encourager à pratiquer différentes activités sportives.

    Remboursement sur votre abonnement Fitness ou participation aux frais d’inscription à un club… Les complémentaires proposent différentes solutions pour faciliter l’accès à votre sport favori, il est cependant essentiel que votre fitness soit reconnu par certains labels de qualité (Qualitop ou Fitnessguide à partir de 3 étoiles).

    Médecine complémentaire

    L’assurance de base couvre 5 types de médecine dites naturelles ou alternatives. Elle le fait parce qu’elle estime que ces médecines ne vont pas à l’encontre de la médecine orthodoxe, mais la complètent.

    Les médecines naturelles et alternatives prises en charge par les complémentaires ne requièrent pas, contrairement à ​l’assurance de base​, que le thérapeute ait suivi une formation en médecine classique.

    La liste des médecines douces remboursées s’allonge donc considérablement.

    C’est impossible de dresser une liste exhaustive : celle-ci évolue et change selon les caisses maladie. Le remboursement des frais est en général partiel et peut comprendre une limite du nombre de sessions.

    Soin à l’étranger :

    Les soins à l’étranger sont en principe couvert par l’assurance de base ​L’assurance de base. Cependant, dans certains pays, les frais médicaux excèdent de loin les prix suisses. Pour cette raison, les sociétés ont intégré dans cette complémentaire une prise en charge à l’étranger plus large que l’assurance obligatoire :

    • En​ cas d’urgence : 100 % des frais sont pris en charge (soin, rapatriement, transport etc…), car les montants remboursés par la LAMal sont extrêmement faibles et presque toujours dépassés.
    • En​ cas de traitement stationnaire non urgent : entre 90% et 100% des frais sont pris en charge

    Médicament :

    En suisse, tout le monde a le droit à un accès aux médicaments mais tous les médicaments ne sont pas remboursés pour autant. L’assurance de soin obligatoire prend en charge uniquement les médicaments prescrits par un médecin et figurant sur la ​liste des spécialités (LS).

    Cette complémentaire prend en charge les médicaments de la médecine académique et complémentaire.

    Complémentaire oculaire

    Soins des yeux: lunettes et lentilles de contact

    Si, pour un enfant (0-18 ans) ​la base participe aux coûts des lunettes et lentilles de contact à hauteur de 180 CHF par an, une complémentaire se révèle indispensable une fois atteint l’âge adulte.

    En règle générale, une ​complémentaire englobante prendra à sa charge entre 200 et 800 CHF de frais de lentilles et de lunettes, et ce sans devoir vous poser sur le siège en cuir blanc de votre ophtalmologue. Une visite chez votre opticien préféré suffit.

    Cependant, si vous souhaitez pouvoir être couvert également pour les corrections chirurgicales, il vous faudra passer par le biais d’une complémentaire créée dans cet unique but.

    Soins dentaires

    On a toutes et tous dû à un moment ou un autre nous allonger sur la chaise angoissante (et sous la lampe à LED aveuglante) d’un cabinet de dentiste.

    Et si le bruit métallique des instruments qui s’entrechoquent suffit à nous donner la chair de poule, le plus effrayant reste la facture finale !

    Si les complémentaires ne prennent que rarement la totalité de cette dernière à leur charge, elles y participent en grande partie. Que ce soit pour un détartrage, un contrôle, un traitement ambulatoire tel que caries ou couronnes ou pour de l’orthodontie.

    Notre conseil : pour votre enfant, contractez une assurance dentaire le plus tôt possible. Les caisses maladie acceptent d’assurer les enfants sans questionnaire médical jusqu’à leurs 3 ou 4 ans.

    Après, si votre enfant doit remplir un questionnaire médical et que la caisse maladie en question estime qu’une correction dentaire importante est prévisible, elle est en droit de refuser de l’assurer.

    Complémentaires en stationnaire (soins hospitaliers)

    D’abord, touchons du bois. Un séjour à l’hôpital, ce n’est jamais très sympa. Quoique ce n’est pas toujours négatif. Par exemple : un accouchement !

    Dans ce cas, et dans les autres également, c’est toujours plus agréable de pouvoir choisir les conditions de son séjour : hôpital, chambre, médecin.

    Alors que ​l’assurance de base couvre les frais pour une prise en charge dans un hôpital public et en chambre commune (4 à 6 lits), les complémentaires proposent plusieurs modèles de prise en charge.

    La division en chambre commune dans toute la suisse :

    L’assurance de soin obligatoire vous donne accès sans frais supplémentaires, à l’hôpital de votre canton de résidence. Cependant, il est possible qu’un médecin spécialiste opère ailleurs que chez vous. Dans certain cas, l’opération dans un autre hôpital peut engendrer des coûts supplémentaires importants. Avec cette complémentaire, votre assureur prendra en charge la totalité de ces frais.

    Attention, cette complémentaire exclut toutes formes de remboursement en cas de séjour dans une clinique privée.

    Délais et prise en charge :

    En cas d’urgence il est évident que cette particularité ne s’applique pas, vous pourrez rejoindre l’hôpital le plus proche immédiatement sans aucune perte financière.

    Dans le cas d’une intervention programmée, cette complémentaire ne donne pas d’avantages en termes de rapidité de prise en charge aux vues de ce que l’assurance de base prescrit. Il vous faudra donc patienter plusieurs semaines pour vous faire opérer.

    Finalement, le prix de cette complémentaire présente une certaine attractivité, car bien qu’il soit déterminé par votre âge, il ne devrait pas dépasser une dizaine de francs par mois.

    La division semi-privée

    Optez pour plus de confort et d’intimité avec la division semi-privée. Sans pour autant être seul(e), elle réduit le nombre d’occupants d’une chambre à deux au maximum. Vous avez également le choix du médecin dans toute la Suisse, auprès de n’importe quel hôpital public, mais aussi de cabinets et cliniques privés.

    En division semi-privée, le délai d’attente pour votre opération programmée peut être réduit de moitié pour être pris en charge par le médecin de votre choix.

    Il est toutefois nécessaire de faire attention aux prix de cette complémentaire, qui peuvent changer de manière importante le montant de vos primes mensuelles.

    Il faut donc bien cerner vos besoins et votre budget avant de souscrire à une telle assurance.

    La division privée

    Encore plus de confort et d’intimité avec la division privée, ne comprenant que des chambres individuelles. Toutes les conditions sont réunies pour un séjour favorisant un rétablissement rapide.

    Les coûts d’une telle souscription sont relativement importants, mais c’est une bonne option si :

    • Vous disposez de moyens financiers abondants
    • Vous devez subir une intervention lourde comprenant un séjour long.

    Cette assurance garantit ce qui se fait de mieux en matière de santé,

    • Les​ délais de traitement passent de 1 mois à quelques jours.
    • Le​ temps de traitement et de suivi post opératoire n’est pas limité.
    • Vous pouvez disposer de plusieurs avis médicaux avant de décider de vous faire opérer.
    • Les​ frais de transport pour vous rendre à la clinique sont pris en charge également (pareil lorsque vous rentrerez chez vous).
    • Même​ les frais liés à l’entretien de votre famille (ménage, enfants etc…) seront pris en charge à 100 %.

    Le modèle flex

    Moyennant une compensation financière, vous avez le choix de la division jusqu’au moment de votre admission à l’hôpital. Sinon, par défaut, il s’agit de la division commune.

    Si cette option permet de réaliser des économies significatives sur vos primes, les compensations financières sont en général coûteuses lors d’un séjour à l’hôpital en division semi-privée ou privée.

    Le modèle hôtellerie

    Vous bénéficiez du confort d’une division semi-privée ou privée, sans le choix du médecin. C’est une option qui permet d’économiser sur vos primes sans sacrifier le confort et l’intimité en cas d’hospitalisation.

    Assurance de capitaux :

    L’assurance de soin LAMal a pour unique but de soigner et non de rembourser les pertes financières liées à un problème de santé. Pourtant lors d’un séjour à l’hôpital il est possible voir probable que vous ne perceviez pas la totalité de votre revenu.

    Ces complémentaires peuvent prendre différentes formes :

    • Des​ indemnités journalières lors de séjour hospitalier de longue durée
    • Des​ indemnités journalières pour perte de gain suite à une maladie ou accident
    • Versement​ de capitaux suite à une invalidité ou à un décès

    Attention : Ce genre de complémentaire ne doit pas être souscrite sans avoir fait le point sur la situation globale pour avoir une vue d’ensemble des autres assurances sociales ou professionnelles (AVS/LPP) qui pourraient venir combler votre manque de revenu.

    Quand contracter une assurance complémentaire / Serais-je accepté ?

    Dans la mesure du possible, c’est toujours préférable de demander une couverture santé complémentaire quand on est en bonne santé.

    Contrairement à l’assurance de soin obligatoire, les assurances ont la liberté d’accepter, refuser ou d’assurer sous réserve une personne qui présenterait de gros risques.

    Pour vous donner une idée, l’assuré doit remplir un questionnaire de santé relatant toutes les anomalies médicales connues à ce jour et conformément à la réalité. C’est bien entendu plus simple de contracter une complémentaire optimale quand on est en forme.

    • Refus​ d’assurer : Au moment de contracter votre assurance, si l’assureur prend connaissance de problèmes médicaux antérieurs trop lourd, il est en droit sans donner de justificatif de refuser de vous assurer.
    • Acceptation​ sous réserve : Si vous présentez un risque précis mais gérable pour l’assureur il peut vous assurer comme demandé mais en appliquant une réserve sur une partie du contrat. ​(Exemple : Si vous souffrez de problèmes de dos récurrents, vous pourrez être pris en charge mais elle ne rentrera pas en matière concernant le remboursement des soucis liés à votre dos)

    Petite remarque : Si vous êtes accepté par une assurance de soins complémentaires, cette dernière s’engage contractuellement à ne jamais résilier son contrat que vous soyez malade ou pas. Tant que vous payez vos primes, vous resterez couvert sans limite.

    C’est un peu cynique, mais c’est comme ça que fonctionnent les assurances.

    Quand puis-je résilier mon assurance complémentaire ?

    Attention, les délais de résiliation d’une complémentaire ne sont pas les mêmes que pour une ​assurance obligatoire des soins​.

    Si vous souhaitez résilier votre contrat avec votre assurance base, il vous faudra leur envoyer un courrier avant le 30 novembre. Et ce n’est pas la date d’envoi qui fait foi, mais celle de réception.

    En revanche, si vous souhaitez résilier votre contrat avec votre assurance complémentaire, il faut compter un délai d’au minimum 3 mois avant la fin de votre contrat. Certaines caisses maladie demandent un préavis de 6 mois.

    En bref : l’assurance complémentaire

    En quoi on peut vous aider ?

    On fait tout ça pour vous, gratuitement ! Il vous suffit de nous lancer un coup de fil ou de nous partager votre souhait par chat.

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