Que couvre l’assurance maladie obligatoire ?

Chaque année et plus précisément entre septembre et décembre tout le monde se pose la question : Dois-je changer d’assurance maladie ? Mais généralement, on se concentre uniquement sur l’économie potentielle qu’on pourra atteindre sana forcément connaître les couvertures auxquelles on a le droit. Que pouvons nous attendre de cette assurance maladie ? Est-on réellement bien couvert en cas de problème de santé ? Existe-t-il des lacunes à cette assurance maladie ?

Le but de cet article sera donc bien entendu de vous en dire plus sur les couvertures auxquelles vous aurez le droit et si la loi sur l’assurance maladie (LAMal) peut s’avérer insuffisante dans certains cas bien précis.

En somme chez FBKConseils nous trouvons que l’assurance maladie en Suisse est une bonne assurance de base : Elle est assez générale, prend en charge presque tous les traitements nécessaires mais comme toujours et comme partout elle n’est pas parfaite.

Ne perdons pas plus de temps est découvrons ce que couvre l’assurance maladie :

L’assurance maladie couvre la ou les maladies

Je ne suis pas certain qu’il faille s’étendre plus longtemps sur ce premier chapitre car comme son nom l’indique l’assurance maladie est là en premier lieu pour vous couvrir contre les maladies. Lesquelles ? Toutes sans exceptions ! Dès que vous irez voir un médecin ou un spécialiste reconnu et que ce dernier pense que vous êtes malade alors l’ensemble des frais entreront dans le cadre de l’assurance maladie. Il peut tout autant s’agir d’un rhume (des foins ou virales), d’un problème de dos ou encore d’un souci de santé plus grave, vous serez couvert par votre assurance. En règle générale tout le monde obtient les soins nécessaires à sa guérison lorsqu’il s’agit d’une maladie.

Nous verrons par la suite (à la fin de cet article) qu’effectivement quand on commence à douter de la pertinence d’un soin ou lorsque l’on souhaite utiliser des traitements dit « alternatifs », parfois l’assurance maladie peut dire non ! Car la règle fondamentale décrite à l’article 32, al 1 de la LAMal en Suisse dans notre système de santé c’est qu’il faut que les soins puissent répondre à trois critères fondamentaux :

• Economiques
• Appropriés
• Efficaces

Le problème est que tout le monde n’a pas la même vision de l’efficacité d’un traitement.

Donc, tant que les traitements seront répertoriés dans le catalogue de soin établi par la Suisse alors vous serez totalement assuré.

Quand devons-nous nous couvrir contre l’accident ?

Ce n’est pas toujours une question évidente mais l’assurance maladie couvre-t-elle également les accidents ? À première vue on aurait envie de dire « non » sinon nous aurions appelé cette assurance : l’assurance maladie et accident. 

Alors dans les faits, l’assurance maladie n’est pas vraiment faite pour couvrir les risques d’accident car c’est en principe le devoir de votre employeur. En tant qu’employé, l’entreprise qui vous engage devra souscrire à une assurance accident pour chacun des ses collaborateurs.

Pour faire simple, si vous avez un emploi alors non, l’assurance maladie ne devrait pas vous couvrir contre les accidents. En revanche que se passe-t-il si vous n’avez pas d’emploi ?

En réalité, il y a 3 cas à dissocier :

1. Personne sans activité lucrative : Vous êtes sans emploi ni à la recherche d’un emploi (étudiant, femme au foyer, retraité ou autre) il est en fait obligatoire d’inclure l’assurance accident soit directement dans votre police d’assurance maladie soit de passer par une société tierce pour couvrir ce risque.
2. Vous êtes employé moins de 8h par semaine : votre employeur est obligé de vous assurer contre les risques professionnels (les accidents qui arrivent sur votre lieu de travail ou durant l’exercice de vos fonctions). Il est par contre de votre ressort de vous couvrir contre les accidents non professionnels.
3. Vous êtes au chômage – à la recherche d’un emploi : Si vous êtes actifs et que pour une certaine période de temps vous n’avez pas d’emploi c’est la caisse nationale Suisse d’assurance en cas d’accident – SUVA qui vous protègera contre les accidents.

La couverture accident à un coût ! On l’estime entre 7 et 11% en 2024 de la prime d’assurance maladie ce qui représente entre 360 et 600.- par année. Il est impératif de vérifier que vous n’êtes pas assuré à double.

Comment est couverte la maternité par l’assurance obligatoire ?

En plus d’être prise en charge par l’assurance de base, la maternité est un cas exceptionnel en Suisse puisqu’aucune participation de votre part n’est demandée en cas de grossesse, c’est-à-dire ni franchise, ni quote-part à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu’à la 8ème semaine après l’accouchement.

Oui oui, vous avez bien compris, vous pouvez accoucher à l’hôpital en Suisse et être prise en charge à 100%. Mais regardons un peu le détail de tout ça :

Voici une liste des choses prises charge par l’assurance dans le cadre de la maternité :

1. Toutes les complications liées la grossesse ou les maladies qui pourraient subvenir à partir de la 13ème semaine de grossesse
2. Les examens de contrôle (2 échographies, tests trimestriels)
3. Conseils concernant l’allaitement et la préparation à l’accouchement
4. Accouchement à l’hôpital ou en maison de naissance
5. L’hospitalisation de votre enfant à l’accouchement est pris en charge par la caisse maladie de sa mère.

Je pense que l’on s’accorde tous pour dire que notre chère LAMal a plus d’un tour dans son sac et qu’elle fonctionne sacrement bien. Pourtant, il existe de grosses lacunes à l’assurance de base qui peuvent être toutes comblées sans exception par des complémentaires adaptées.

Conclusion et astuces sur les couvertures de l’assurance maladie 

Il n’est évidement pas possible de modifier les couvertures d’assurance de l’assurance de base car elles sont inscrites dans la loi. Cependant, il est possible de faire plusieurs petites choses afin d’améliorer sa prévoyance santé :

Astuce n°1, choisir son assurance maladie intelligemment : Qu’importe le choix de la compagnie d’assurance vous aurez droit aux mêmes couvertures à la virgule prêt alors pour ne pas payer un franc de trop, chaque année en septembre vous aurez la possibilité de changer librement alors faites-le.

Astuce n°2, exclure l’assurance accident : Il n’est pas rare de voir chez nos clients une prime qui comprend l’assurance accident alors qu’ils sont déjà couverts par les employeurs ou l’assurance chômage.

Astuce n°3, Comprendre les lacunes de l’assurance maladie : Même si l’assurance de base en Suisse est assez complète, tout le monde peut avoir des besoins particuliers. Il peut être intéressant dans certains cas bien spécifiques de se tourner vers des assurances complémentaires et assurer les petites lacunes que vous trouverez pertinentes.