Les assurances maladie complémentaires, c’est quoi?

En Suisse, le système de santé est structuré autour de deux principaux composants :

• L’assurance maladie obligatoire : Presque indispensable pour toutes les personnes résidant ou travaillant en Suisse, cette assurance est encadrée par la Loi sur l’assurance maladie (LAMal). Elle garantit les couvertures de base, les remboursements et autres prestations essentielles pour tous.
• Les assurances maladie complémentaires : Comme leur nom l’indique, ces assurances sont conçues pour pallier certaines limites de l’assurance de base. Elles offrent des prestations supplémentaires qui peuvent inclure entre autres des soins dentaires, des médecines alternatives, une meilleure couverture hospitalière, etc. Bien qu’elles soient facultatives, elles permettent d’adapter la protection à des besoins spécifiques et propre à chacun.

Cet article se concentre sur ces assurances complémentaires, explorant leur rôle dans le système de santé suisse et la manière dont elles peuvent optimiser votre couverture santé selon vos besoins personnels.

A quoi servent les complémentaires santé ?

Vous avez un problème de myopie? Votre dentiste vous a conseillé le port d’un appareil dentaire? Vous souhaitez accoucher en clinique privée? Ou encore profiter de rabais intéressant sur votre abonnement de fitness?

Comme aucun de ces cas n’est couvert par l’assurance de base, il vous faudra contracter une assurance complémentaire, auprès du même prestataire de services ou d’une assurance.

Effectivement l’assurance maladie obligatoire répond à un cahier des charges strict, les besoins médicaux et traitement répondent toujours à trois critères :

• Les soins doivent être économiques
• Les soins doivent être efficients /efficaces
• Les soins doivent être appropriés

Et par conséquent il arrive très souvent que ce que vous pensez être essentiels à votre santé ne l’est pas pour l’office fédéral de la santé publique (OFSP) comme par exemple :

• Faire de l’acuponcture ?
• Avoir un deuxième avis médical ?
• Vous faire soigner à l’étranger ?
• Attendre moins longtemps pour trouver un rendez-vous ?
• Tenter des traitements qui ne sont pas encore totalement approuvé par la Suisse ?

Alors votre meilleure chance de pouvoir avoir accès à ce type de soin c’est soit :

• De payer de votre poche.
• Ou de trouver une assurance complémentaire qui offre ce type de prestation.

En somme, une assurance complémentaire c’est, comme son nom l’indique, un système d’assurance facultative qui vient compléter les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Si cette dernière a pour but de fournir des soins qualitatifs à toute la population (sauf exception), la complémentaire a pour but de répondre à vos besoins particuliers. C’est pourquoi les montants et les primes et les prestations varient d’une caisse maladie à une autre.

Elle peut être partie intégrante d’une solution d’assurance globale (assurance de base et assurance complémentaire auprès du même assureur) ou se dissocier complètement de votre assurance de base.

Est-ce que tout le monde peut souscrire à une assurance complémentaire ?

Oui et non, tout le monde peut essayer de souscrire à une assurance complémentaire mais l’assurance peut, sans vraiment devoir se justifier, vous refuser et très souvent en s’appuyant sur un questionnaire de santé que vous devrez remplir.

Je sais que pour les personnes venant de l’étranger cela peut sembler complètement aberrant (surtout pour les Français) mais oui la mentalité Suisse dans les assurances maladies c’est qu’une compagnie n’assure pas une voiture qui brûle… On est d’accord que ce n’est pas très cool voire pas très éthique mais c’est la règle. Une assurance complémentaire doit toujours être souscrite tant que vous êtes en parfaite santé. Trois cas de figures sont possibles :

• Accepté : Après vérification, votre assurance est acceptée sans problème et tant mieux.
• Accepté sous réserves : L’assurance peut vous proposer des conditions moins favorables qu’initialement prévues afin de tenir compte de votre questionnaire qui n’était pas parfait, comme par exemple n’assurer qu’une partie de votre corps
• Refusé : vous l’aurez compris, l’assurance peut tout simplement vous refuser.

Quelles sont les durées contractuelles d’une assurance complémentaire ?

Il y a eu en Suisse en 2021 une révision de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) et depuis cette date les contrats doivent, en principe, tous être résiliables au bout de 3 ans. Vous pourrez, après 3 ans, demander de mettre un terme à votre contrat en respectant bien entendu un délai de prévis de 3 mois.

Même si la durée maximale est de 3 ans vous devriez pouvoir demander à votre assurance une durée plus courte. Qui dit durée plus courte, dit potentiellement une prime un peu plus haute.

D’autres motifs que la durée peuvent vous permettre de mettre un terme à votre contrat d’assurance complémentaire :

• Résiliation sur sinistre : suite à un remboursement, étrangement vous aurez le droit de demander l’annulation du contrat. 
• Départ de la Suisse : Dès que vous serez en possession d’une attestation de départ vous pourrez l’envoyer à votre assureur afin de demander la résiliation anticipée de votre police d’assurance.
• Hausse ou baisse des primes : Comme pour l’assurance de base, si vos assurances complémentaires changent de prix cela vous donne également le droit de résilier sans attendre le terme du contrat.

Quelles sont les types d’assurances complémentaires qui existent ?

Les assurances complémentaires ambulatoires

Le terme, entre nous un peu barbare, d’ambulatoire désigne très simplement tous les services fournis en moins de 24 heures ne nécessitant pas de séjour à l’hôpital.

Ça comprend notamment :

• Les soins dentaires,
• Les soins oculaires : Tout ce qui touche à la vue (lunettes, lentilles de contact),
• Les médecines naturelles et alternatives,
• Les prises en charge à l’étranger,
• Le sport,
• La prévention : check-up, vaccin, etc,
• D’autres présentations comme les aides ménagères et soins à domicile.

Prenons mon exemple, je suis un sportif bigleux.

Mes yeux sont comme un mauvais appareil photo en pleine nuit en temps de pluie. De loin, tout est flou et les lumières brillent autour de moi.

Durant mon temps libre, je fréquente une salle de sport 2 fois par semaine, je vais courir en forêt 2 autres fois et je joue le week-end au badminton avec mes amis.

Il me faut donc une complémentaire qui d’un côté couvre une partie de mes frais en lunettes et lentilles, d’un autre côté me rembourse une partie de mes frais sportifs et de rétablissement (ostéopathie et autres massages).

Une complémentaire combinée

Les sociétés d’assurance ont créé des groupes de prestations ambulatoires permettant de palier aux manques de l’assurance de soin obligatoire. Chaque société inclut un certain nombre de prestations à l’intérieur de cette complémentaire. On y trouve la plupart du temps:

Aide visuelle

(entre 100 et 300 CHF par année)

Les sociétés mettent à disposition un certain montant annuel ou un montant disponible tous les 3 ans pour subvenir aux coûts liés aux verres correcteurs et montures de lunette.

Encouragement au sport​

(entre 200 et 800 CHF par année)

Mangez 5 fruits et légumes, respirez profondément, faites du sport. Mens sana in corpore sano : plus vous êtes en bonne santé, moins vous représentez de risques pour votre assurance. C’est pourquoi la plupart d’entre elles prennent des mesures pour vous encourager à pratiquer différentes activités sportives.

Remboursement sur votre abonnement Fitness ou participation aux frais d’inscription à un club… Les complémentaires proposent différentes solutions pour faciliter l’accès à votre sport favori, il est cependant essentiel que votre fitness soit reconnu par certains labels de qualité (Qualitop ou Fitnessguide à partir de 3 étoiles).

Médecine complémentaire

L’assurance de base couvre 5 types de médecine dites naturelles ou alternatives. Elle le fait parce qu’elle estime que ces médecines ne vont pas à l’encontre de la médecine orthodoxe, mais la complètent.

• Médecine anthroposophique
• Médecine traditionnelle chinoise
• Homéopathie
• Thérapie neurale
• Phytothérapie

Les médecines naturelles et alternatives prises en charge par les complémentaires ne requièrent pas, contrairement à ​l’assurance de base​, que le thérapeute ait suivi une formation en médecine classique.

La liste des médecines douces remboursées s’allonge donc considérablement.

• Etiopathie
• Kinésiologie
• Ostéopathie
• Sophrologie
• Shiatsu
• Mésothérapie
• Fasciathérapie-pulsologie
• Bio résonance
• Psychologie
• Etc

C’est impossible de dresser une liste exhaustive : celle-ci évolue et change selon les caisses maladie. Le remboursement des frais est en général partiel et peut comprendre une limite du nombre de sessions.

Soin à l’étranger

Les soins à l’étranger sont en principe couvert par ​l’assurance de base et disons pour être honnête, ces soins sont plutôt bien assurés.

Cependant il est tout de même important de différencier deux cas de figure :

• Les frais médicaux à l’étranger dans l’union européenne : Tant que vous voyagez dans des pays européens, en principe la Suisse participera au moins aussi bien que le pays l’aurait fait pour ses propres résidents. La LAMal s’adaptera aux couvertures de chaque pays et comme les pays d’Europe ont généralement une bonne couverture d’assurance vous êtes plutôt tranquille.
• Les frais médicaux en dehors de l’union européenne : Dans ce cas de figure cela se complique, la Suisse propose de payer deux fois ce qu’elle aurait payé en Suisse. À première vue c’est niquel mais en regardant de plus près, certains pays coûtent encore plus cher qu’en Suisse (eh oui c’est possible) comme les Etats-Unis, le Japon ou encore l’Australie. Si vous voyagez régulièrement dans ces pays peut-être qu’une complémentaire pour l’étranger devrait être envisagée.

Médicament

En Suisse, tout le monde a le droit à un accès aux médicaments mais tous les médicaments ne sont pas remboursés pour autant. L’assurance de soin obligatoire prend en charge uniquement les médicaments prescrits par un médecin et figurant sur la ​liste des spécialités (LS).

Cette complémentaire prend en charge les médicaments de la médecine académique et complémentaire.

Soins dentaires

On a toutes et tous dû, à un moment ou un autre, nous allonger sur la chaise angoissante (et sous la lampe à LED aveuglante) d’un cabinet de dentiste.

Et si le bruit métallique des instruments qui s’entrechoquent suffit à nous donner la chair de poule, le plus effrayant reste la facture finale !

Si les complémentaires ne prennent que rarement la totalité de cette dernière à leur charge, elles y participent en grande partie. Que ce soit pour un détartrage, un contrôle, un traitement ambulatoire tel que caries ou couronnes ou pour de l’orthodontie.

Notre conseil : Même si cela peut paraitre étrange, chez FBKConseils nous ne sommes pas très fans des complémentaires dentaires pour plusieurs raisons :

• Raison 1 : Les complémentaires dentaires coutent très cher
• Raison 2 : Les complémentaires dentaires remboursent rarement la totalité de la facture
• Raison 3 : Elles comportent de nombreuses exclusions non couvertes même si vous êtes assuré
• Raison 4 : Le questionnaire pour être accepté n’est pas si simple (sauf pour les enfants)

Conclusion, si vous arrivez à dénicher la perle rare : une assurance complémentaire dentaire qui offre de bonne couverture, qui vous accepte et qui en plus a un prix abordable alors pourquoi pas mais renseignez vous bien avant de signer.

Les assurance complémentaires hospitalières

D’abord, touchons du bois. Un séjour à l’hôpital, ce n’est jamais très sympa. Quoique ce n’est pas toujours négatif. Par exemple : un accouchement !

Dans ce cas, et dans les autres également, c’est toujours plus agréable de pouvoir choisir les conditions de son séjour : hôpital, chambre, médecin.

Alors que ​l’assurance de base couvre les frais pour une prise en charge dans un hôpital public et enchambre commune (4 à 6 lits), les complémentaires proposent plusieurs modèles de prise en charge.

La division en chambre commune dans toute la suisse

L’assurance de soin obligatoire vous donne accès sans frais supplémentaires, à l’hôpital de votre canton de résidence. Cependant, il est possible qu’un médecin spécialiste opère ailleurs que chez vous. Dans certain cas, l’opération dans un autre hôpital peut engendrer des coûts supplémentaires importants. Avec cette complémentaire, votre assureur prendra en charge la totalité de ces frais.

Attention, cette complémentaire exclut toutes formes de remboursement en cas de séjour dans une clinique privée.

Délais et prise en charge

En cas d’urgence il est évident que cette particularité ne s’applique pas, vous pourrez rejoindre l’hôpital le plus proche immédiatement sans aucune perte financière.

Dans le cas d’une intervention programmée, cette complémentaire ne donne pas d’avantages en termes de rapidité de prise en charge aux vues de ce que l’assurance de base prescrit. Il vous faudra donc patienter plusieurs semaines pour vous faire opérer.

Finalement, le prix de cette complémentaire présente une certaine attractivité, car bien qu’il soit déterminé par votre âge, il ne devrait pas dépasser une dizaine de francs par mois.

La division semi-privée

Optez pour plus de confort et d’intimité avec la division semi-privée. Sans pour autant être seul(e), elle réduit le nombre d’occupants d’une chambre à deux au maximum. Vous avez également le choix du médecin dans toute la Suisse, auprès de n’importe quel hôpital public, mais aussi de cabinets et cliniques privés.

En division semi-privée, le délai d’attente pour votre opération programmée peut être réduit de moitié pour être pris en charge par le médecin de votre choix.

Il est toutefois nécessaire de faire attention aux prix de cette complémentaire, qui peuvent changer de manière importante le montant de vos primes mensuelles.

Il faut donc bien cerner vos besoins et votre budget avant de souscrire à une telle assurance.

La division privée

Encore plus de confort et d’intimité avec la division privée, ne comprenant que des chambres individuelles. Toutes les conditions sont réunies pour un séjour favorisant un rétablissement rapide.

Les coûts d’une telle souscription sont relativement importants, mais c’est une bonne option si :

• Vous disposez de moyens financiers abondants
• Vous devez subir une intervention lourde comprenant un séjour long.

Cette assurance garantit ce qui se fait de mieux en matière de santé,

• Les​ délais de traitement passent de 1 mois à quelques jours.
• Le​ temps de traitement et de suivi post opératoire n’est pas limité.
• Vous pouvez disposer de plusieurs avis médicaux avant de décider de vous faire opérer.
• Les​ frais de transport pour vous rendre à la clinique sont pris en charge également (pareil lorsque vous rentrerez chez vous).
• Même​ les frais liés à l’entretien de votre famille (ménage, enfants etc…) seront pris en charge à 100%.

Le modèle flex

Moyennant une compensation financière, vous avez le choix de la division jusqu’au moment de votre admission à l’hôpital. Sinon, par défaut, il s’agit de la division commune.

Si cette option permet de réaliser des économies significatives sur vos primes, les compensations financières sont en général coûteuses lors d’un séjour à l’hôpital en division semi-privée ou privée.

Avant de souscrire à la moindre complémentaire, je vous conseille vivement de bien comprendre le système de santé en commençant par l’assurance de base. : A quoi sert-elle ? et surtout à quel coût ? Puis en s’intéressant aux autres complémentaires existantes : Les assurances ambulatoires et les assurances de capitaux.

Le domaine des assurances maladies est un domaine vaste et complexe. Si jamais après toute cette lecture vous avez encore des questions, n’hésitez pas !

Les assurances complémentaires de capitaux

L’assurance de soin LAMal a pour unique but de soigner et non de rembourser les pertes financières liées à un problème de santé. Pourtant lors d’un séjour à l’hôpital il est possible voire probable, que vous ne perceviez pas la totalité de votre revenu.

Ces complémentaires peuvent prendre différentes formes :

• Des​ indemnités journalières lors de séjours hospitaliers de longue durée
• Des​ indemnités journalières pour perte de gain suite à une maladie ou accident
• Versement​ de capitaux suite à une invalidité ou à un décès

Attention : Ce genre de complémentaire ne doit pas être souscrite sans avoir fait le point sur la situation globale pour avoir une vue d’ensemble des autres assurances sociales ou professionnelles (AVS/LPP/LAA/APG) qui pourraient venir combler votre manque de revenu.

Comme toujours je vous conseille de bien regarder les montants que l’assurance vous propose et de les comparer au prix que vous devrez payer tous les mois. Je peux vous assurer que dans de nombreux cas, ce genre d’assurance n’est pas aussi intéressante qu’elle en a l’air.

Pire que ça, les courtiers ont tendance à faire signer des complémentaires à tout va sans vraiment prendre le temps de s’étaler plus qu’il n’en faut. Ni une ni deux, vous vous retrouvez avec plein de petites complémentaires dont vous ignorez l’existence et qui finissent par peser lourd sur le porte-monnaie.

Les astuces et conseils concernant les assurances complémentaires 

Astuce n°1 : Les complémentaires ne sont pas forcément nécessaires.

Gardez en tête que l’assurance maladie en Suisse est une bonne assurance. Elle n’a pas de lacunes vitales, les complémentaires seront toujours un plus mais jamais un besoin.

Astuce n°2 : La durée d’un contrat 

Essayez tant que possible de ne pas vous engager sur de trop longue période. Avant de signer, prenez le temps de bien comprendre les conditions générales de votre futur contrat d’assurance.

Astuce n°3 : Courtier et assureur 

Si l’assurance maladie obligatoire est assez encadrée légalement, les complémentaires sont une vraie jungle. Les commissions perçues par les courtiers peuvent être importantes et sont souvent proportionnelles à leur rentabilité. Essayez toujours de comprendre ce qu’on vous propose et posez-vous la question : ai-je vraiment besoin de cette assurance ?