Comment fonctionne la LAMal et qui paie quoi ?

Un jour ou l’autre, tout le monde devra faire un petit passage chez un médecin généraliste, un spécialiste, des soins en ambulatoire ou en stationnaire. Qu’importe la raison, le fonctionnement est le même. (Mais est-ce que tout le monde doit être affilié à une assurance maladie ?)

Il existe uniquement 3 types de factures que les assurés peuvent recevoir une fois l’assurance souscrite.

Toutes les dépenses liées à votre assurance maladie

La prime d’assurance

Dans notre article vous expliquant comment choisir son assurance et à quel prix vous avez pu découvrir comment est calculé le prix de cette couverture de soin.

Les primes d’assurances devront toujours être payées de manière mensuelle, trimestrielle ou encore annuelle que vous ayez ou non des soucis de santé pendant l’année en cours.

La franchise

Vous devrez payer tous les frais allant jusqu’au montant de votre franchise en plus de vos primes d’assurance. Si vous préférez, lorsque vous choisissez votre franchise, il faut que vous soyez prêt à débourser ce montant en cas de problème de santé.

Si par malheur vous avez dû passer chez votre médecin généraliste pour un problème de santé et que la facture se monte à 500 CHF alors en fonction de votre franchise cette facture sera pour votre pomme :

• Vous avez une franchise de 300 CHF : Vous devrez payer CHF 300
• Vous avez une franchise supérieure à 300 CHF (500, 1’000, 1’500, 2’000 ou 2’500) alors vous payerez la totalité de cette facture sans l’aide de l’assurance.

Pour plus de clarté, n’hésitez pas à jeter un oeil à l’exemple ci-dessous.

La quote-part

La quote-part est une partie des frais médicaux restant à votre charge malgré le fait que vous ayez dépassé votre franchise.

Je vous vois venir, vous allez me demander « Mais Noé, c’est pas justement à ça que sert la franchise ? À fixer le montant maximum qu’on devra payer en cas de problème ? »

Si si, vous avez tout à fait raison, mais en cas de problème grave poussant à des frais supérieurs à votre franchise, une participation à hauteur maximum de 10% des frais médicaux dépassant la franchise vous sera demandée, c’est la quote-part. Eh oui, l’assurance obligatoire a aussi des lacunes…

Toutefois, cette quote-part ne peut en aucun cas excéder :

• 350 CHF par enfant, au maximum 1’000 CHF si vous avez plus de deux enfants au sein de la même caisse maladie
• 700 CHF pour les adultes

Donc, ce n’est pas une si mauvaise nouvelle, non ?

Prenons différents exemples de situation pour éclaircir tout ça.

Admettons que j’ai une franchise de 2’500 CHF.

Cas 1 : j’ai eu pour 2’000 CHF de frais médicaux durant l’année, je devrai donc débourser les 2’000 CHF de ma poche.

Cas 2 : j’ai eu pour 3’000 CHF de frais médicaux durant l’année, je devrai débourser 2’500 CHF (ma franchise) + 10% de 500 CHF, à savoir 50 CHF, pour un total de 2’550 CHF. Mon assurance compensera les 450 CHF restants.

Cas 3 : j’ai eu pour 10’000 CHF de frais médicaux durant l’année, je devrai débourser 2’500 CHF (ma franchise) + 700 CHF, pour un total de 3’200 CHF. Mon assurance compensera les 7’800 CHF restants. Pourquoi il n’y a plus les 10% ? Parce que 10% de 7’500 CHF donnent 750 CHF, soit plus des 700 CHF de contribution maximale annuelle.

Comment fonctionnent les remboursements d’une assurance de soin ?

Le système se décline en deux modèles aux noms un peu effrayants mais au fonctionnement très simple : le tiers garant et le tiers payant.

Le tiers garant, c’est quoi ?

Le tiers garant, c’est quand je reçois toutes les factures chez moi et je les règle toutes. Une fois le montant de la franchise atteint, j’envoie les factures excédantes (et déjà payées) à mon assurance et attend sagement le remboursement.

Le tiers payant, c’est quoi ?

Le tiers payant, c’est juste le contraire du tiers garant. C’est quand mon assurance reçoit toutes mes factures, les règle et m’envoie ensuite ma part. Celle-ci est composée de ma franchise et de mes éventuelles participations aux frais.

Comment savoir quel modèle adopter ? Ça dépend de deux facteurs :

• Le type de soin. Il en existe 4 : pharmacie, médecin, hôpital et psychothérapie
• Votre assurance.

Factures de pharmacie

Les assurances suivantes fonctionnent en tiers garant : Assura, Supra, Sanagate, Sanitas Compact One et Intras.

Les autres adoptent le système de tiers payant.

Facture de médecin

Là (pour une fois), c’est plus simple, puisque toutes les caisses maladie fonctionnent selon le principe de tiers garant.

Dans la pratique, toutefois, certains médecins demandent à leurs patients s’il est possible d’envoyer la facture directement à l’assurance.

Et si ça permet d’imprimer moins de papier, pourquoi pas ?

Factures d’hôpital

Là, c’est encore plus simple. Les frais hospitaliers suivent le système du tiers payant, sans exception.

Et c’est logique : les montants à facturer étant élevés, la franchise est presque systématiquement dépassée. Autant que l’assurance reçoive directement la facture !

Cela dit, l’assuré, donc vous et moi, on doit quand même vérifier le montant et les détails (coordonnées, dates, etc.) de la facture.

Factures de psychothérapie

Dans 9 cas sur 10, c’est le tiers garant qui vaut ! Dans ce domaine, très peu d’assureurs maladie ont des accords tarifaires avec santé suisse leur permettant de proposer un système de tiers payant.