Vous avez du mal avec la LAMal? Explications simples 100% pratiques

    Vous vous demandez si une assurance de base suffit à couvrir vos factures de soin ? Si votre situation actuelle vous permet de passer entre les filets de l’assurance obligatoire?

    Du prix de la LAMal et de la meilleure caisse maladie ? De ce que cette dernière prend en charge?

    Alors cet article a été écrit pour vous. C’est parti!

    La LAMal, c’est quoi?

    Pour ouvrir le bal de la LAMal, petite séquence historique…

    On se souvient toutes et tous de ces polémiques infinies concernant l’assurance maladie de base. Faut-il maintenir le système comme il est, ou passer à une caisse unique?

    Dans ce brouhaha politique où les lobbies s’affrontent, on finit par ne même plus comprendre ce qu’est vraiment la LAMal. Voyons ça de plus près.

    La LAMal, assurance de base ou assurance obligatoire des soins, est, comme ses trois dénominations l’indiquent, une assurance obligatoire qui a pour but de donner un accès aux soins à toute la population, en cas de maladie, d’accident ou de grossesse.

    Entrée en vigueur le premier jour de 1996 (la même année où est sortie La Macarena, pour la petite anecdote historique), elle succède à la LAMA de 1912. Ça date!

    Parce  que  l’assurance  de  base  est  régie  par  une  loi  fédérale,  son catalogue​ de prestations est le même auprès des différents prestataires de service.

    Cela dit, quand on souscrit à une assurance obligatoire des soins, on fait appel à une assurance privée,​ ce qui peut paraître assez contradictoire.

    Ainsi, vous pouvez choisir librement votre caisse​ maladie.​ La prime​ à payer varie en fonction de l’âge et de l’assurance choisie. Elle va du simple au double, comme on le verra dans la partie « combien coûte une assurance obligatoire des soins? ».

    Cette tension entre public et privé est à la base des critiques envers le système d’assurance maladie. Les associations de consommateurs réclament plus de transparence concernant les coûts des caisses.

    En 2014, les Suisses ont rejeté à 61,9% l’initiative populaire en faveur d’une caisse publique d’assurance maladie.

    Qui doit souscrire à une assurance obligatoire des soins?

    Vous habitez en Suisse? Vous devez souscrire à la LAMal. Dès la date de votre arrivée dans le pays de Heidi ou celle de votre naissance, vous avez (ou vos parents, dans le 2ème​ cas) 3 mois pour contracter une assurance maladie de base.

    Il existe quelques exceptions, notamment :

    • Les agents de la Confédération (ils sont soumis à l’assurance militaire)
    • Les personnes qui séjournent en Suisse pour suivre un traitement médical ou une formation
    • En vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes, toutes les personnes qui exercent une activité lucrative dans un autre Etat, qui ont le droit de séjour sans activité lucrative ou qui ont droit à une rente​ dans un Etat de l’UE (y compris Norvège et Islande)
    • Les personnes qui bénéficient de privilèges en vertu du droit international.

    Certaines personnes peuvent aussi demander à être libérées de l’obligation de s’assurer lorsqu’elles disposent d’une couverture d’assurance équivalente, par exemple:

    • Les étudiants qui séjournent temporairement en Suisse,
    • Ou encore les frontaliers et rentiers qui disposent d’un droit d’option en matière d’assurance-maladie parce qu’ils résident en Allemagne, en Autriche, en France ou en Italie par exemple.

    Les familles avec enfants avec un revenu bas ou moyen ont droit à une aide de l’état sous forme de subsides. En fonction de votre situation, l’état vous alloue un montant mensuel aidant à couvrir les primes. ​

    Combien coûte la LAMal et comment choisir mon assurance?

    Si les​ prestations ne changent pas d’une caisse-maladie​ à l’autre, puisqu’elles sont gravées dans la loi, 5 variables déterminent le montant des primes.

    Les 4 premières concernent vos données personnelles sur lesquelles vous n’avez aucune influence. La 5ème​ concerne le choix de votre caisse-maladie et peut faire passer vos primes du simple au double.

    Votre âge

    On trouve communément deux fourchettes:

    • 0-18 ans
    • Adultes

    Certaines assurances proposent une fourchette intermédiaire, s’étalant des 19 aux 25 ans.

    Votrefranchise​

    Plus la franchise est élevée, moins les primes sont coûteuses.

    La première tranche d’âge peut choisir une franchise allant de 0 à 600 CHF, tandis que les adultes peuvent choisir une franchise allant de 300 à 2’500 CHF !! Il est donc crucial de bien choisir sa franchise puisque celle-ci aura un impact conséquent sur les primes mensuelles que vous devrez payer.

    • Adulte : 300.- / 500.- / 1000.- / 1’500.- / 2’000.- / 2’500.-
    • Enfant : 0.- /100.- / 200.- / 300.- /400.- / 500.- / 600.-

    Votre lieu de résidence

    Si vous vivez dans une grande ville (et oui, en Suisse, Yverdon c’est déjà une ville !), vous payez plus que si vous habitez à la campagne.

    Pourquoi ? Tout simplement parce que les assureurs séparent les populations en groupes de risque. Toujours pas clair? Au centre-ville de Lausanne, la densité de population est bien plus grande que dans le petit village de Colombier aux alentours. Il y aura donc beaucoup plus de demandes de soin à Lausanne qu’à Colombier résultant dans le fait qu’une personne résidant à Colombier paiera probablement moins cher ses primes qu’une personne résidant au centre de la ville.

    Votre médecin ou Votre modèle médical

    Alors non, ça ne dépend pas d’un médecin à un autre, mais du modèle de soins choisi.

    • Assurance​ de base:

    C’est le modèle le plus cher du marché mais également le plus avantageux, logique…

    Il est proposé par tous les assureurs et vous offre une liberté totale de s’adresser au spécialiste de votre choix (hôpital, médecin de famille, télémédecine). En cas de nécessité vous pouvez choisir librement qui vous soignera en premier lieu.

    • Médecin​ de famille comme premier interlocuteur: primes avec rabais.

    Ce modèle permet d’obtenir une réduction conséquente sur les primes d’assurances mais vous contraint à contacter le médecin figurant sur votre police en premier lieu. N’importe quel médecin ne peut pas être choisi, il doit avoir signé une convention avec les assurances.

    Il est nécessaire de vous informer auprès de votre assureur pour savoir si votre médecin de famille peut ou non vous faire bénéficier de cet avantage.

    Ce modèle offre dans tous les cas des avantages ! Mais certaines compagnies offrent de meilleurs rabais si vous choisissez un médecin en particulier.

    • Télémédecine,​ consultation par téléphone : primes réduites!

    Ce modèle vous permet d’obtenir les primes les plus basses, mais (forcément il y a une contrepartie…), vous serez contraint en premier lieu de contacter la hotline, disponible 24h/24 de votre assurance. Elle vous donnera accès aux premiers conseils médicaux gratuitement.

    Mine de rien, ce modèle a plein d’avantages:

    • Vos​ primes mensuelles seront bien réduites
    • Vous​ économiserez les frais de la première consultation, comme vous l’aurez eu par téléphone
    • En​ cas de problème mineur, vous recevrez directement votre ordonnance sans déplacement!

    Pas de panique! Ces modèles sont déterminants que lorsque la gravité est faible. En cas d’urgence vous aurez toujours et avec n’importe quel modèle, la possibilité de vous rendre à l’hôpital le plus proche. Le choix du modèle existe pour déterminer les rendez-vous dits “prévus”.

    Votre prestataire de service

    J’ai 30 ans, j’habite à Chalet-à-Gobet, j’ai une franchise à 2’500 CHF et j’ai opté pour un modèle de soin libre.

    Le montant des primes proposées par les différentes assurances va de 384,20 CHF par mois à pas moins de 647,80 CHF par mois.

    En d’autres termes, le mauvais choix d’une caisse​-maladie peut me faire perdre quelques milliers de francs par année pour avoir droit et accès aux exacts mêmes soins. Ceux-ci sont listés et validés par la confédération.

    Mais vous me direz, qui irait payer des primes plus chères pour avoir la même chose ?

    Si si, il y a quand même une explication:

    • La qualité du service est supérieure (réponse plus rapide, remboursement plus rapide, tier payant…​)
    • La facilité de gestion en cas d’assurance complète : si vous avez des complémentaires en plus de l’assurance de base, il est souvent plus simple de tout centraliser auprès de la même caisse-maladie afin de faciliter le traitement administratifs (et le processus de remboursement…). D’autant plus que parfois, pour obtenir des complémentaires, il est nécessaire que l’assurance de base soit conclue chez ce même assureur.

    Comment fonctionne la LAMal et qui paye quoi?

    Que ce soit pour un passage chez votre médecin généraliste, un spécialiste, des soins en ambulatoire ou en stationnaire, le fonctionnement est le même.

    1.  La franchise:

    Vous devrez payer tous les frais allant jusqu’au montant de votre franchise en plus de vos primes mensuelles. Si vous préférez, lorsque vous choisissez votre franchise, il faut que vous soyez prêt à débourser ce montant en cas de problème de santé.

    Pour plus de clarté, n’hésitez pas à jeter un oeil à l’exemple ci-dessous.

    2.  La quote-part:

    La quote-part est une partie des frais médicaux restant à votre charge malgré le fait que vous ayez dépassé votre franchise.

    Je vous vois venir, vous allez me demander « Mais Noé, c’est pas justement à ça que sert la franchise? À fixer le montant maximum qu’on devra payer en cas de problème? »

    Si si, vous avez tout à fait raison, mais en cas de problème grave poussant à des frais supérieurs à votre franchise, une participation à hauteur maximum de 10% des frais médicaux dépassant la franchise vous sera demandée, c’est la quote-part.

    Toutefois, cette quote-part ne peut en aucun cas excéder:

    • 350 Chf par enfant, au maximum 700 Chf si vous avez plus de deux enfants au sein de la même caisse maladie
    • 700 Chf pour les adultes

    Donc, c’est pas une si mauvaise nouvelle, non?

    Prenons différents exemples de situation pour éclaircir tout ça.

    Admettons que j’ai une franchise de 2’500 CHF.

    Cas 1 : j’ai eu pour 2’000 CHF de frais médicaux durant l’année, je devrai donc débourser les 2’000 CHF de ma poche.

    Cas 2 : j’ai eu pour 3’000 CHF de frais médicaux durant l’année, je devrai débourser 2’500 CHF (ma franchise) + 10% de 500 CHF, à savoir 50 CHF, pour un total de 2’550 CHF. Mon assurance compensera les 450 CHF restants.

    Cas 3 : j’ai eu pour 10’000 CHF de frais médicaux durant l’année, je devrai débourser 2’500 CHF (ma franchise) + 700 CHF, pour un total de 3’200 CHF. Mon assurance compensera les 7’800 CHF restants. Pourquoi il n’y a plus les 10% ? Parce que 10% de 7’500 CHF donnent 750 CHF, soit plus des 700 CHF de contribution maximale annuelle.

    Que couvre l’assurance de soin obligatoire?

    L’assurance de soin obligatoire permet de donner des soins de qualité à toute la population en cas:

    • De maladie
    • D’accident
    • De maternité

    La maladie:

    L’assurance de soin obligatoire va prendre en charge, pour tout le monde n’entrant pas dans une exception, tous les différents problèmes médicaux.

    Quand devons-nous nous couvrir contre l’accident?

    Ça, c’est plutôt une question pour votre employeur. Il n’est normalement pas nécessaire d’intégrer l’option accident dans votre assurance. Mais il est aussi possible que vous n’ayez pas d’employeur… Que se passe-t-il dans ce cas-là?

    En réalité, il y a 3 cas à dissocier:

    1. Vous êtes sans emploi : (étudiant, femme au foyer, retraité ou autre) il est en fait obligatoire d’inclure l’assurance accident soit directement dans votre police d’assurance maladie soit de passer par une société tierce pour couvrir ce risque.
    2. Vous êtes employé moins de 8h par semaine : votre employeur est obligé de vous assurer contre les risques professionnels (les accidents qui arrivent sur votre lieu de travail ou durant l’exercice de vos fonctions). Il est par contre de votre ressort de vous couvrir contre les accidents non professionnels.
    3. Vous êtes employé 8h ou plus par semaine : votre assureur doit vous assurer contre tous les types d’accidents. Pensez bien à vérifier que vous ayez retirer l’option accident dans votre police afin d’éviter les doublons.

    La couverture accident à un coût ! On l’estime à presque 7,5% de la prime d’assurance maladie ce qui représente entre 360 et 600 .- par année. Il est impératif de vérifier que vous n’êtes pas assuré à double.

    La maternité:

    En  plus  d’être  prise  en  charge  par  l’assurance  de  base,  la  maternité  est  un  cas exceptionnel en suisse puisqu’aucune​ participation de votre part n’est demandée en cas de grossesse NI FRANCHISE NI QUOTE PART à partir de la 13ème​ semaine de grossesse jusqu’à la 8ème semaine après l’accouchement.

    Oui oui, vous avez bien compris, vous pouvez accoucher à l’hôpital en Suisse et être prise en charge à 100%. Mais regardons un peu le détail de tout ça​:

    Que couvre l’assurance maternité dans l’assurance de soin obligatoire:

    1. Toutes les complications liées la grossesse ou les maladies qui pourraient subvenir à partir de la 13ème semaine de grossesse
    2. Les examens de contrôle (2 échographies, tests trimestriels)
    3. Conseils​ concernant l’allaitement et la préparation à l’accouchement
    4. Accouchement à l’hôpital ou en maison de naissance
    5. L’hospitalisation​ de votre enfant à l’accouchement est pris en charge par la caisse maladie de sa mère.

    Les lacunes de l’assurance de soin obligatoire dans la maternité

    1. La caisse maladie ne prendra pas en charge ni pour vous, ni pour l’enfant, les complications susceptibles de survenir durant les 12 premières semaines de grossesse.
    2. Vous ne pourrez pas accoucher dans l’hôpital de votre choix
    3. Vous ne pourrez pas choisir votre chambre, ni le nombre d’occupants avec qui vous la partagerez
    4. Vous ne pourrez pas exiger être suivie par votre gynécologue.

    En cas de besoins particuliers ou si vous désirez combler ces lacunes, il est important de se tourner vers les assurances de soins complémentaires.

    Assurance obligatoire des soins et médecine naturelle

    La saison des allergies redémarre de plus belle et vous vous demandez si une visite chez un naturopathe ou une prise de médicaments homéopathiques seraient prises en charge par votre assurance maladie?

    Cette dernière reconnaît 5 grands types de médecines dites alternatives.

    Une assurance maladie, ça ne couvre PAS quoi?

    Les lacunes hospitalières

    Il y a toute une palette de prestations non couvertes par l’assurance de base. Par exemple, en cas d’hospitalisation, vous serez couvert dans un hôpital public reconnu de votre canton (CHUG/CHUV, etc) en chambre​ commune. Ce terme étrange signifie que l’on ne pourra pas demander à être placé dans une chambre individuelle mais que l’on sera la plupart du temps en compagnie de 3 ou 4 voisins de chambre. Il ne sera pas non plus possible de demander à être soigné dans des établissements privés tels que la clinique Cécile ou encore à Genolier.

    Les lacunes ambulatoires (Oculaire / Dentaire / Osthéo)

    La plupart des soins oculaires ne sont pas compris dans votre assurance de base. Une prise en charge est possible tant que l’on ne passe pas le cap fatidique des 18 ans.

    • Lunette : Les enfants ont le droit à 180 .- par année pour les lunettes ou verres sur ordonnance.

    Pour ce qui est des dents, la loi ne prévoit aucune prise en charge que l’on soit majeur ou mineur. La seule possibilité de remboursement prend effet si le désagrément fait suite à une maladie.

    Et si vous souffrez du dos et décidez d’aller voir un ostéopathe, aucun pourcentage de la facture finale ne vous sera remboursé.

    Les lacunes concernant le transport et le sauvetage

    Il existe d’autre lacunes importantes souvent mises de côté qui peuvent pourtant avoir une incidence monstrueuse sur vos finances si celles-ci se présentent :

    • Transport​ : La LAMal rembourse 50 % des frais liés au transport médical ou au maximum 500 Chf par année civile. Ce montant est insuffisant, dans presque tous les cas. Pour donner un exemple, en suisse, un transport en ambulance s’élève au minimum à 700 CHF.
    • Sauvetage​ : Le sauvetage est pris en charge en suisse jusqu’à 50% ou au maximum 5’000 CHF par année civile. Lors d’un sauvetage par hélicoptère, les frais sont colossaux et dépassent largement la compensation de l’assurance de base.

    Tous ces cas peuvent être couverts à des degrés différents par une​ assurance maladie complémentaire.​

    Comment fonctionnent les remboursements d’une assurance de soin?

    Dernière question de ce dossier sur l’assurance obligatoire mais non des moindres, puisqu’elle concerne les remboursements des factures de soins !

    Le système se décline en deux modèles aux noms un peu effrayants mais au fonctionnement très simple : le tiers garant et le tiers payant.

    Le tiers garant, c’est quoi?

    Le tiers garant, c’est quand je reçois toutes les factures chez moi et je les règle toutes. Une fois le montant de la franchise atteint, j’envoie les factures excédantes (et déjà payées) à mon assurance et attend sagement le remboursement.

    Le tiers payant, c’est quoi?

    Le tiers payant, c’est juste le contraire du tiers garant. C’est quand mon assurance reçoit toutes mes factures, les règle et m’envoie ensuite ma part. Celle-ci est composée de ma franchise et de mes éventuelles participations aux frais.

    Comment savoir quel modèle adopter? Ça dépend de deux facteurs:

    • le​ type de soin. Il en existe 4: pharmacie, médecin, hôpital et psychothérapie
    • Votre​ assurance.

    Factures de pharmacie

    Les assurances suivantes fonctionnent en ​tiers garant​: Assura, Supra, Sanagate, Sanitas Compact One et Intras.

    Les autres adoptent le système de ​tiers payant​.

    Facture de médecin

    Là (pour une fois), c’est plus simple, puisque toutes les caisses maladie fonctionnent selon le principe de tiers garant.

    Dans la pratique, toutefois, certains médecins demandent à leurs patients s’il est possible d’envoyer la facture directement à l’assurance.

    Et si ça permet d’imprimer moins de papier, pourquoi pas?

    Factures d’hôpital

    Là, c’est encore plus simple. Les frais hospitaliers suivent le système du tiers payant, sans exception.

    Et c’est logique : les montants à facturer étant élevés, la franchise est presque systématiquement dépassée. Autant que l’assurance reçoive directement la facture !

    Cela dit, l’assuré, donc vous et moi, on doit quand même vérifier le montant et les détails (coordonnées, dates, etc.) de la facture.

    Factures de psychothérapie

    Dans 9 cas sur 10, c’est le tiers garant qui vaut ! Dans ce domaine, très peu d’assureurs maladie ont des accords tarifaires avec santé suisse leur permettant de proposer un système de tiers payant.

    Résiliation de l’assurance de base de soin:

    Chaque année, les primes changent et par conséquent il est possible de changer d’assureur maladie. À tout moment, on peut résilier son contrat pour l’année suivante. Il est par contre obligatoire de le faire avant le 31 Novembre de l’année en cours. On conseille à tous nos clients de ne pas le faire au dernier moment. Chaque changement peut prendre du temps et occasionner des va et viens de documents. Plus tôt vous prendrez les devants, plus vous aurez la certitude que le changement a bien été effectué conformément à vos attentes.

    Résiliation de votre assurance actuelle

    • Peut se faire du début de l’année jusqu’au 30 novembre 2020

    Affiliation à la nouvelle caisse maladie:

    • Peut se faire du début de l’année au 31 décembre 2020

    Pour que le changement soit effectif, il vous faut être sûr qu’une lettre de résiliation a bien été envoyée à votre ancien assureur et que la demande d’acceptation a bien été reçue et validée par votre nouvel assureur.

    Peut-on se faire refuser par un assureur maladie?

    En suisse, vous ne pouvez pas être refusé, tous les assureurs sont dans l’obligation de vous accepter sans questionnaire de santé et qu’importe l’état de votre santé actuel.

    L’assurance de soin obligatoire est comme son nom l’indique, obligatoire. Dès lors ou l’on ne peut pas faire autrement il est normal que la souscription à une assurance de soin de base ne soit pas conditionnée à l’acceptation de l’assureur.

    En bref : la LAMal, une couverture minimale

    Dans cet article qui n’était finalement pas si long que ça (10 minutes pour en savoir autant que votre assureur, elle est pas belle la vie chez FBK Conseils ?), on a vu que l’assurance de base était obligatoire pour toute personne résidant en Suisse, sauf cas exceptionnels.

    On a vu aussi que le prix de la LAMal peut passer du simple au double pour les mêmes prestations. Et que le prix est donc l’élément déterminant pour le choix de votre caisse maladie!

    Enfin, on a vu comment fonctionne (simplement) la LAMal. Et si vous souhaitez des couvertures en plus, alors découvrez les​ 5 choses à savoir avant de souscrire à une complémentaire.

    En quoi on peut vous aider?

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